「社保医疗的缴纳和报销六问」百家号Lite

「社保医疗的缴纳和报销六问」百家号Lite_作者自评：

如何评价百家号Lite小程序热议话题「社保医疗的缴纳和报销六问」
缘起前同事兼朋友小H今天开心地告诉我，她酝酿半年之久的换工作计划，下个月就要达成了。那是一份她付出了比别人多得多的时间和努力赢得的科技领域前沿的工作。祝贺她呀！
我们每个人都有自己的人生轨迹。不论怎么走，遵从内心，快乐就好。
我最近忙了一阵子，复盘一下之前没有想清楚的问题：社保医疗，交多少，报多少？
一.社保医疗，交多少？1.举例：
北京目前使用的缴费基数是2016年的7706元，那么，按最低缴费比例来算，其中的60%，也就是4624，用来缴纳社保工伤生育医疗保险。4624当中的10%，企业承担，即462.4元；2%+3，个人承担，即95.48元。共计557.88元。
2.公式：
社保缴费基数（即：上一年度社平工资）x缴费比例（即：60%～300%之间的一个值）x社保医疗企业和个人分别的百分比（即：企业占10%；个人2%+3元）=企业或者个人所要缴纳的社保医疗数额。缴费比例的区间，60%～300%。
3.说明：
1）个人2%＋3元里面的3元，是“住院大额互助资金”。可以门急诊和住院里的大额费用。企业负担比例1%。
2）社保医疗不是免费的午餐，它的缴纳需要个人和单位共同承担，假如税前收入1万，按照100%的缴费比例来算，单位10%，个人2%+3元。个人缴费203元，共交1203元。即下图，关注医疗。
（注：单位给缴纳社保的基数和缴费比例需要跟用人单位沟通确定。可打12333电话查询本地交费基数及比例规定。）
二.社保医疗的报销范围？1.医疗机构限制：限大陆地区，19家A类医疗机构及本人定点机构，含综合、中医、专科、社区等。也就是说，除此以外的地区和机构（及相关的医疗技术和服务），不予报销。
北京市医保19家A类医院
中国医学科学院北京协和医院首都医科大学附属北京同仁医院首都医科大学宣武医院首都医科大学附属北京友谊医院北京大学第一医院北京大学人民医院北京大学第三医院北京积水潭医院中国中医科学院广安门医院首都医科大学附属北京朝阳医院中日友好医院北京大学首钢医院都医科大学附属北京中医医院首都医科大学附属北京天坛医院北京铁路总医院北京市健宫医院北京市房山区良乡医院北京市大兴区人民医院北京市石景山医院19家A类医疗机构可以直接就医之外，参保人员还可以从北京人社局的页面上就近选择4家（其中至少包含一家社区医院）方便就医。
2.用药及费用等的限制：医保有社会保障性质，需要服务庞大的参保人群，而医保基金很有限，所以一种药品能否纳入医保范围实现报销，需要考虑的不仅仅是对于参保人群的效益，还有国家长期的医保预算。很矛盾。
最新的人社部药品纳入医保范围的谈判结果，将包括31个西药和5个中成药的36种药品纳入目录范围。西药中有15个是肿瘤治疗药，覆盖了肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等癌种，曲妥珠单抗、利妥昔单抗、硼替佐米、来那度胺等多个社会比较关注、参保人员需求迫切的肿瘤靶向药位列其中。成药中有3个是肿瘤药。
网站的药品清单制作得很朴素，但是明确标明了每一种药品的报销限制，包括但不限于年龄、支付天数、联合用药限制等。下面的通知，告诉你对于社保医疗药品及费用的控制有多复杂多严格：
附件：
北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准
一、基本医疗保险药品支付范围
（一）西药及中成药，按照市卫生局《关于印发＜北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围＞的通知》（京卫公字[1997］15号）和《关干实施＜北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围＞的补充意见》（京卫公字[1998]第2号）文件执行。
药品中注明“需个人部分负担”的费用，个人要先负担10％，其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。
（二）医院制剂；按市卫生局《关于实施＜北京市公费医疗、劳保医疗医院制剂报销范围＞的通知》（京卫公字［1999］2号）文件执行。
（三）中药饮片支付范围及使用
1、需个人负担的中药饮片
按市卫生局《关于检发＜北京市享受公费医疗、劳保医疗人员自费药品范围的规定＞的通知》(京卫财字［77］第267号）文件第一条执行。
2、单味使用及因病情需要在复方中合理使用（不超过正常用量者）的中药饮片，按市卫生局《关于检发＜北京市享受公费医疗、劳保医疗人员自费药品范围的规定＞的通知》(京卫财字［77]第267号）文件第二条执行。
3、上述1、2款中的中药饮片，在危重病人抢救期内合理使用的费用纳入基本医疗保险基金支付范围。
（四）恶性肿瘤门诊放、化疗用药支付范围
参保人员在门诊进行恶性肿瘤放、化疗治疗时，以下药品可以纳入基本医疗保险统筹基金支付范围：
1、肿瘤用药
《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》中西药的“第十一类肿瘤用药”中除去甲斑蝥素片、免疫核糖核酸注射剂、胸腺肽注射剂三种药物外，其他59种肿瘤用药。
2、促白细胞生成药
粒细胞集落刺激因子［特］注射剂（进口）、利血生片、鲨肝醇片、肌苷片注射剂4种药品。
3、抗感染用药
《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》中“第一类抗感染用药”中的“抗生素”（45种）及“抗真菌药”（5种）。共50种药品。
（五）肾移植门诊抗排异用药范围
环孢素、强的松、地塞米松、甲基强的松龙、硫唑嘌呤共5种。
二、基本医疗保险服务设施范围及标准
（一）普通床位费
普通床位费纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。未经整体改造病房为每床日16元；经过整体改造病房为每床日24元；实际收费低于上述标准的，按实际收费支付。
（二）急诊观察室、抢救病房、血液病房的床位费纳入支付范围，执行市物价局批准的收费标准。
（三）骨髓移植、血液病化疗因病情需要住入层流病房费用，可纳入支付范围。
（四）加强病房，按市卫生局《加强病房（ICU）收治标准》（京卫公［1996］8号）文件执行。
（五）社区卫生服务中心（站）建立的治疗型家庭病床的建床费、查床费纳入支付范围。
（六）住院期间的取暖费；由参保人员所在单位按有关规定予以支付。
三、基本医疗保险诊疗项目
（一）安装在体内的人工器官，纳入支付范围的最高费用标准如下：
1、心脏起搏器：单腔的每套14000元、双腔的每套18000元、临时的每套6000元；
2、心脏瓣膜：生物膜每套7000元、机械膜每套8000元；
3、人工晶体每只668元；
4、人工关节：人工髋关节每套4500元、人工膝关节每套5000元、人工股骨头每套3300元；
5、安装其它的体内人工器官最高支付费用标准为18000元；
以上实际收费低于上述标准的，按实际收费支付。
（二）器官移植、组织移植纳入支付范围和费用标准如下：
1、支付范围按市劳动保障局《关于进一步深化公费医疗改革有关问题的通知》（京劳社医发［2000］86号）中的第三条执行；
2、器官移植、组织移植的住院医疗费用，个人要先负担2％，其余费用再纳入支付范围。
（三）大型医用设备及医用材料
大型医用设备报销范围及使用，按市卫生局《关于大型医用设备、贵重医用材料公费医疗报销范围的暂行规定》（京卫公［1998］14号）文件第一至六条执行。
因病情需要，使用上述文件第二条（列入“大型医用设备报销范围”）的设备进行检查、治疗的费用（含经批准列入报销范围单项检查、治疗费用在200元以上的项目），个人要先负担费用的8％其余费用再纳入基本医疗保险基金支付范围。
（四）社区卫生服务中心（站）
社区卫生服务中心（站）医疗费用支付范围及标准，按市劳动保障局《关于公费医疗、大病医疗保险社区卫生服务管理有关问题的通知》（京劳社发［2000］106号）文件执行。
（五）其他
1、X线计算机断层摄影及磁共振成像，按市卫生局《X线计算机断层摄影技术及磁共振成像规范》（京卫公字[1996］9号）文件执行;
2、高压氧治疗，按市卫生局《高压氧治疗公费医疗报销范围》（京卫公字［1996］7号）文件执行；
3、小儿麻痹后遗症矫治手术费纳入基本医疗保险基金支付范围。
（六）不纳入基本医疗保险基金支付范围的有关费用：
基本医疗保险基金不予支付的项目，按市卫生局《关于印发＜北京市公费医疗管理办法＞的通知》（[90]京卫公字第100号）的附件《北京市公费医疗管理办法》的第四条和市劳动保障局《关于加强公费医疗、大病医疗保险管理有关问题的通知》（京劳社医发［2000］90号）的第二条执行。粗算了一下，涉及了至少13个文件条款和很多药品，西药大概932种，中药812种。范围明确。医院的结算单上会有标注。就医的费用，需要病患自行垫付。
换句话说，社保医疗的除外责任就是非定点医院、非社保药物等。即：
3.报销比例限制（社保范围内定点医院／医院、社保用药）：
1）包含两类：门急诊＋住院。
2）门急诊起付线、上限、报销比例限制。北京城镇职工为例，起付现1800，社区医院90%，非社区医院70%，最高报2万。结算周期：每年的1.1当年12.31。
3）一般住院按报销区间报销，区分医院等级。报销区间分起付线至3万、3万至4万、4万至10万。三级医院为例，报销比例分别是85%、90％、95%。此范围内，花得越多，报得越多。每个结算周期，即90天，计算一次起付线。
4）大额住院。最多报20万。10种特殊病种不区分医院等级。但需要在定点医疗机构完整申请和备案。特殊病种报销周期360天，计算一次起伏线。
5）综上，住院最多报销30万。
三.社保医疗的个人账户？1.可以用来解决的问题：
2.额度：个人缴费基数x合计系数
3.怎么拿到这笔钱？
钱具体存在什么地方，可不可以取出来，要问单位。之前单位的这笔钱都存在北京银行卡里，可取现。
四.社保（医疗）的续缴？1.以个人身份交：连续缴费6个月。即，等待期6个月。
2.通过单位参保：当月参保，当月享受。
五.社保医疗怎么报？1.报销材料：发票、处方、诊断证明、费用清单、检验报告等各种明细报销。注意结算年度内报销。
2.以个人身份交：过了等待期的，直接拿社保卡和医院实时结算。
3.通过单位参保：问单位。
六.补偿性原则？首先需要明确的是，医疗保险，不管是社保，还是商业医疗，都遵循这个原则。即，报销回来的钱永远没有花的多。
最后，社保的缴纳因地而异，具体的缴纳基数和比例要咨询当地人社局。文章所及均以北京为例，供大家参考。欢迎交流。
该话题由百家号作者保二嫂「简介:专注保险信息服务分享，讲述保险路上那些事」
更多有关社保医疗的缴纳和报销六问的话题讨论请访问百家号Litex小程序关注作者-保二嫂